人間ドック予約のペー(事業所・団体)


予約の成立は、当センターより、メールもしくは電話にてご連絡したときとなります。

なお、ご送信いただいてから土日祝祭日を除いて2日経っても当センターよ  
連絡がない場合はお手数ですが、電話にてご連絡をお願い致します。
   


以下の項目についてご入力下さい。

当センターと契約を交わしている健康保険組合・共済組合に加入している
場合は、組合の名称を入力下さい。
      
     
メールアドレス
   
予約希望の日を、日程一覧を参考のうえご入力下さい。
 年 月 日 予約
人数
記入例   2004/10/10   5
 
追加・連絡事項


上の記載に間違いがなかったら下の送信ボタンをクリックして下さい。
間違えがあったらクリアボタンをクリックし、もう一度入力下さい。

         



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